消防のための「CRM」―Crew Resource Management― 第1回

では、なぜ人間はエラーする（間違う・失敗する）のでしょうか？

その一つは脳の特性にあります。脳科学では、人間の脳は情報処理のチャンネルを一つしかもっていないと言われています。少量の情報であれば、チャンネルの切り替えが上手くできるため、情報をスムーズに処理できますが、一気にいろんな情報が入って来ることにより、情報を処理しきれず、一部が無視される形となってエラーを起こしてしまいます。つまり、人間はどんなに頑張ってもエラーをします。そしてそれが見過ごされることにより事故は発生します。

また、経験によってもエラーの傾向が違います。

皆さんは「ナレッジベース」「ルールベース」「スキルベース」という言葉を聞いたことがありますでしょうか？　簡潔に言うと、「ナレッジベース（初心者）」「ルールベース（ある程度経験を積んだ人）」「スキルベース（かなり経験を積んでいる人）」という位置づけです。例えば1年目と10年目の隊員がいたとします。ここに4つの質問を投げかけた時、皆さんならどちらに振り分けますか？

「判断が早いのは？」「動作がすばやいのは？」「失敗が多いのは？」「大きな事故を起こすのは？」

いかがでしょうか。ナレッジベースの方の特徴としては、「物事の認知から行動までに時間がかかる」「スムーズさに欠ける」「小さなミスが多い」という傾向があります。

ルールベースの方の特徴としては、「動作はスムーズになるが、プレッシャーをかけられるとミスが目立つ」「省略行動や近道行動をしようとするとミスが目立つ」という傾向があります。

スキルベースの方の特徴としては、「無意識で行動でき、行動が早い、動きもスマート」「思わぬ重大事故を起こす」という傾向があります。

ではどうすればエラーを避けられるのでしょうか？

人間がエラーしてしまうことは避けられないため、根本的にエラーしないような環境を整える、もしくはエラーしても事故に繋がらないような対策を立てるというこの2つしかありません。

根本的にエラーしないような環境を整えるためには、「（○○し）にくい」をなくすことが必要だとされています。見にくいボタン配列、覚えにくいマニュアル、分かりにくい説明…等、常にエラーが起こらない状況を作るように心がけることが必要です。

本連載は、このような形で消防業界の安全管理を人的要因の観点から見つめ直し、今後の安全管理につなげていこうというシリーズです。

次回は、「意思決定」と「ワークロード・マネジメント」をお伝えします。